La décision médicale basée sur l’EBM
Actualités 2016 en oncologie et onco-hématologie

22.12.2016

La parole est donnée aux internes de l’AERIO et de l’AIH qui ont décrit les principaux essais et résultats de l’année 2016.

Nouvelle classe thérapeutique dans les cancers de la vessie
Coriolan Leberton-Cabal, interne, CHU de Bordeaux.

• Cancer de la vessie chimiosensible avec une réponse de 50 % à la 1^re ligne : la durée médiane de survie est de 15 mois. Le standard est une chimiothérapie à base de platine. L’alternative au platine était la vinflunine, mais avec un faible service médical rendu, d’où le développement de check-point inhibiteurs, anti-CTLA-4 et anti-PD-1 dans le cancer de vessie métastatique.
• Étude IMvigor : réponse globale de 28 % sous atézolizumab, anti-PD-1. Survie globale similaire à la chimiothérapie. L’avelumab, le nivolumab et le pembrolizumab sont également en cours d’évaluation.
• Quid des facteurs prédictifs de réponse ? Analyse immunohistochimique (Rosenberg et al. Lancet 2016) : la charge mutationnelle élevée serait un facteur prédictif de réponse.

Hormonothérapie dans le cancer du sein RH+ : faut-il traiter les patientes plus longtemps ?
Imane Bouallagui, interne, Centre d’oncologie de Gentilly, Nancy.

L’hormonothérapie diminue le risque de récidive et de mortalité.

• Essais TEXTE/SOFT (Regan et al. 2016.) versus anti-aromatase en traitement adjuvant avec suppression ovarienne : on note une augmentation de 10 à 15 % de l’intervalle sans récidive dans le groupe anti-aromatase.
• Essai MA17R (Goss et al. 2017) de phase III d’un traitement anti-adjuvant par anti-aromatase versus placebo : précision de la durée de l’hormonothérapie adjuvante. Aux États-Unis, la durée des anti-aromatases en adjuvant est de 10 ans chez les femmes ménopausées.

Cancers coliques et localisation anatomique. L’opposition droite/gauche est-elle pertinente ?
Clément Bonnet, interne, Gustave-Roussy, Villejuif.

• Influence de la localisation du primitif colique : l’analyse rétrospective de l’essai CALGB/SWOG 80405 montre une nette différence sur la survie médiane des patients présentant un cancer colique métastatique en fonction de la localisation de la tumeur maligne : de 19,4 mois pour la localisation du côlon droit versus 33,3 mois pour la localisation gauche. L’analyse en sous-groupe montre que les patients sous cetuximab avec un cancer du côlon droit ont 17,7 mois de survie versus 36 mois pour le côlon gauche.
• Valeur prédictive de la localisation : les patients qui ont un cancer du côlon droit répondent mieux au bevacizumab par rapport à ceux présentant un cancer colique gauche ; c’est le contraire sous cetuximab. Mais attention : cette étude comporte de nombreux biais et ces résultats sont sujets à caution, d’autant que l’étude est rétrospective.

Actualités de l’immunothérapie dans le cancer du poumon
Ithar Gataa, interne, Gustave-Roussy, Villejuif. 

• Essai Keynote 024 pembrolizumab versus chimiothérapie en 1^re ligne : l’expression de PDL-1 de 50 %(concerne 25 à 30 % des patients) en 1^re ligne dans le traitement du CBNPC métastatique non muté EGFR ni ALK. La survie sans progression médiane passe de 6 à 10 mois. La durée de réponse est prolongée. Il faut mettre en place des tests d’immunohistochimie pour PDL-1.
• A contrario, dans la phase III de l’essai CheckMate 026 avec le nivolumab versus chimiothérapie en 1^re ligne de traitement, le nivolumab ne permet pas d’augmenter la SSP. L’essai est négatif.

Médecine de précision en 2016
Paul Gougis, interne, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP-HP. 

• Passage des classifications histologiques aux classifications moléculaires : l’identification de drivers oncogéniques a été réalisée dans les cancers du poumon. Aujourd’hui, des profils d’addiction oncogénique avec réarrangement de RET ont été caractérisés, montrant un effet encourageant du cabozantinib.
• L’essai SHIVA est un essai de preuve de concept de la médecine de précision. Mais on trouve une hétérogénéité tumorale, ce qui explique l’échec de cet essai. Les essais « panier/basket » et « parapluie/umbrella » font suite à l‘étude SHIVA. Il faut approfondir le rôle de la pharmacogénétique.

Immunothérapie dans le myélome
Déborah Assouan, interne, CHU d’Amiens.

• Le daratumumab, anticorps monoclonal anti-CD38, nouvelle molécule évaluée dans des combinaisons de traitements du myélome multiple : les deux essais Castor et Pollux chez des patients prétraités montrent une médiane de 2 lignes de traitements antérieurs ainsi qu’une amélioration des taux de réponse à la fois globale et partielle et une amélioration de la survie sans progression.
• Elotuzumab, anti-SLAMF7 et anti-NK ont été évalués dans un essai de phase III, Eloquent 2. L’essai est positif en terme de taux de réponse et de SSP.

« En un an, cinq molécules ont obtenu leur autorisation de mise sur le marché dans le myélome multiple. Le daratumumab va transformer la prise en charge des patients », a indiqué le Pr Philippe Moreau, onco-hématologue (CHU de Nantes). « Ce sont des résultats transformants. On attend le daratumumab dans les stades plus précoces, juste après la rechute. »
En ce qui concerne le panobinostat et l’elotuzumab, en France, leur utilisation est suspendue aux discussions sur les prix des médicaments.

Lymphomes de Hodgkin : place de l’immunothérapie dans le traitement (anti-CD30, anti-PD-1)
Floriane Theves, interne, Hôpital Henri-Mondor, AP-HP.

• Le brentuximab vedotin, anticorps conjugué anti-CD30, essai de phase II dans le lymphome de Hodgkin (LH) récidivant et réfractaire après autogreffe : 72 % de réponse et 32 % de réponse complète. L’AMM est obtenue dans cette indication. Un essai a montré un bénéfice de cet anticorps en consolidation après autogreffe.
• Dans les LH réfractaires ou récidivants, les cellules expriment de façon importante le PDL-1. L’essai de phase I avec le nivolumab donne des taux de réponse de plus de 80 %. Le nivolumab a obtenu l’AMM aux États-Unis dans le LH en rechute ou réfractaire après autogreffe.
• Les associations futures sont immunothérapie/chimiothérapie/radiothérapies.

« Les CAR T-cells sont également évalués dans le LH en rechute », a indiqué le Pr Catherine Thieblemont, onco-hématologue (Hôpital Saint-Louis, AP-HP).